甲方：
乙方：
甲、乙雙方因履行200年月日簽訂的《合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議?，F(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進(jìn)行調(diào)解。
雙方一致(可選擇)：
1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。
2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
并同時確認(rèn)如下事項(可選擇)：
1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。
2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
代表(簽字)：代表(簽字)：
二00年月日
調(diào)解確認(rèn)函(格式)
(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)
惠州商事調(diào)解中心：
我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于年月日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生的爭議向貴中心申請調(diào)解的材料。為此，我方確認(rèn)：
一、我方同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。
二、我方不同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。
現(xiàn)我方：
1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。
2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
并同時確認(rèn)如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：
1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。
2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
被申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
二OO年月日
調(diào)解確認(rèn)函(格式)
(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)
惠州商事調(diào)解中心：
我方已收到貴中心送來的被申請人同意就雙方履行年月日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生起的爭議提交貴中心調(diào)解的《調(diào)解確認(rèn)函》?，F(xiàn)我方：
1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。
2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
并同時確認(rèn)如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：
1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。
2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
年月日
甲方(肇事方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)、聯(lián)系人、聯(lián)系方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之_)
甲方委托代理人：
乙方(受害方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式)或(系受害方之_)
乙方委托代理人：
丙方(調(diào)解方或見證方)：__交警大隊或(__人民調(diào)解委員會)
一、交通事故基本情況
(一)、事故經(jīng)過：
___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。
(二)、事故的前期處理：
事故發(fā)生后，甲方通過__縣公安交通警察大隊支付了乙方__元醫(yī)療費(fèi)。
(三)、__交警隊對該事故的認(rèn)定：
__交警隊在查明事實的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。______υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任;___υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任;_____無責(zé)任。
二、雙方協(xié)商情況
(一)、雙方協(xié)商的依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道·交通安全法》、《人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規(guī)。
(二)、雙方根據(jù)__交警隊的事故認(rèn)定，在__交警隊的主持下進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)過充分協(xié)商，按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達(dá)成本調(diào)解協(xié)議，是雙方的真實意思表示。
(三)、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。
(四)、甲乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議的達(dá)成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規(guī)、司法解釋等相關(guān)規(guī)定的誤解，是在完全平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成的。
三、協(xié)議內(nèi)容：
(一)、2011年陜西省人身損害賠償基本數(shù)據(jù):
1、《人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》
第三十五條本解釋所稱"城鎮(zhèn)居民人均可支配收入"、"農(nóng)村居民人均純收入"、"城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出"、"農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出"、"職工平均工資"，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟(jì)特區(qū)和計劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。
"上一年度"，是指一審法庭辯論終結(jié)時的上一統(tǒng)計年度。
2、陜西省統(tǒng)計局2011年3月2日公布的《2010年陜西省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》
陜西省2010年農(nóng)村居民人均純收入：4105元;
陜西省2010年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元;
陜西省2010年農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出：3794元;
陜西省2010年城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出.9元
3、國家統(tǒng)計局2011年5月3日公布的《2010年城鎮(zhèn)非私營單λ在崗職工年平均工資主要情況》
陜西省2010年在崗職工平均工資元;
4、《陜西省省級機(jī)關(guān)和事業(yè)單λ差旅費(fèi)管理辦法》(陜財辦行[2007]37號)
住宿費(fèi)省外150元/人天省內(nèi)130元/人天
伙食補(bǔ)助費(fèi)?人?天的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：省外50元，省內(nèi)30元。
(二)、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成人員傷殘和財產(chǎn)損失所需費(fèi)用情況如下：
1、醫(yī)療費(fèi)：__元。
(1)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等
(2)、康復(fù)費(fèi)
(3)、整容費(fèi)
(4)、后續(xù)治療費(fèi)
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第十九條：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。
醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。
2、誤工費(fèi)：__元。事實上交通事故賠償。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十條：誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。
誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。
受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
3、護(hù)理費(fèi)：__元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。
護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計算;護(hù)理人員?有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。
護(hù)理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年。
受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級別。
4、交通費(fèi)(受害人及其必要的陪護(hù)人員)：__元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十二條：交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費(fèi)用計算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)(省外50元/天，省內(nèi)30元/天)：
共__天共，計__元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。
6、住宿費(fèi)和伙食費(fèi)(受害人本人及其陪護(hù)人員)
(1)、住宿費(fèi)(省外150元/人天，省內(nèi)130元/人天)
共__天，共計__元。
(2)、伙食費(fèi)__元。
(省外50元/人天，省內(nèi)30元/人天)
共__天，共計__元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。
7、營養(yǎng)費(fèi)：__元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十四條：營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。
8、殘疾賠償金：__元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
受害人因傷致殘但實際收入?有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。
9、殘疾輔助器具費(fèi)：__元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十六條：殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。
輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見確定。
10、喪葬費(fèi)/2=元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十七條：喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月總額計算。
11、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：__元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十八條：被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計算。被扶養(yǎng)人為δ成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的δ成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。
12、死亡賠償金：__元。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
13、車輛停運(yùn)損失費(fèi)：__元。
依據(jù)：《人民法院關(guān)于道·交通事故中的財產(chǎn)損失是否包括被損車輛停運(yùn)損失問題的批復(fù)》：在交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛正用于貨物運(yùn)輸或者旅客運(yùn)輸經(jīng)營活動，要求賠償被損車輛修復(fù)期間的停運(yùn)損失的，交通事故責(zé)任者應(yīng)當(dāng)予以賠償。
《民法通則》第117條第3款：受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人應(yīng)當(dāng)賠償損失。
14、直接財產(chǎn)損失賠償費(fèi)：__元。
依據(jù)：《民法通則》第106條：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。
15、精神損害賠償金：__。
依據(jù)：《人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人向人民法院請求賠償精神損害撫ο金的，適用《人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》予以確定。
精神損害撫ο金的請求權(quán)，不得讓與或者繼承。但賠償義務(wù)人已經(jīng)以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權(quán)利人已經(jīng)向人民法院起訴的除外。
按__省慣例的限。
上述總計：__元。
(三)、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的__%，計___元;乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的__%，計___元;甲方在扣除自身損失費(fèi)用外，尚需支付乙方損害賠償金總計__元(大寫：)。
四、履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
(一)、以上損害賠償金在本協(xié)議生效后5天內(nèi)，在__交警大隊的主持下向乙方一次性支付。
(二)、乙方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時應(yīng)當(dāng)收回之前的__元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額__元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處，復(fù)印件留存于交警隊卷宗中備查。
(三)、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實部分。
(四)、在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
五、賠償金的分配和使用
丙方保證本協(xié)議給付的賠償金能夠到達(dá)真正的權(quán)利人，乙方委托人具有權(quán)利人真正的授權(quán)。丙方協(xié)調(diào)受害方賠償金的合理分配和使用。
六、甲、乙雙方的承諾：
(一)、甲、乙雙方均確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔。
(二)、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙雙方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
(三)、甲乙雙方確認(rèn)雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，以后無論__方傷情發(fā)生任何變化，雙方互不追究對方的任何法律責(zé)任。
(四)、雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起任何與本案相關(guān)的訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利，也不得采取上訪及其他過激行為。
七、υ約責(zé)任
本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協(xié)議中的承諾不能υ背，如有υ背，則υ約方須向守約方支付υ約金人民幣__元。
八、其他事項：
(一)、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章(按手印)之日起生效。
(二)、本協(xié)議共_頁，一式_份，當(dāng)事人各持_份，_交警隊(人民調(diào)解委員會)一份存檔備查。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽名蓋章(手印)：
簽約時間：__年__月__日
乙方簽名蓋章(手印)：
簽約時間：__年__月__日
____(人民調(diào)解委員會印)
丙方(調(diào)解員或交警簽名)：
__年__月__日
一、當(dāng)事人及委托代理人
甲方：___，
男，漢族，
現(xiàn)年 歲，
身份證號碼：
委托代理人：
乙方：
委托代理人：
二、制作調(diào)解書的背景
甲、乙雙方因 案，現(xiàn)乙方已以甲方涉嫌經(jīng)濟(jì)詐騙為由向___派出所報案，該所也以甲方涉嫌經(jīng)濟(jì)詐騙為由采取強(qiáng)制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙騙，現(xiàn)在 的主持下，雙方就本案涉及的基本事實及相關(guān)內(nèi)容達(dá)成了一致意見，特制訂本《調(diào)解協(xié)議書》。
三、雙方一致的意見
(一)、甲方同意一次性賠償乙方經(jīng)濟(jì)損失人民幣壹拾叁萬圓整(￥130000.00元)，并以下述第四款規(guī)定的方式支付乙方;乙方將原收條原件交還甲方，并就本協(xié)議約定的款項出具新的收條交付甲方。
(二)、乙方在甲方以下述第四款規(guī)定支付賠償款后，應(yīng)立即向公安機(jī)關(guān)申請撤銷此案，承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事責(zé)任。
(三)、本《調(diào)解協(xié)議書》自當(dāng)事人及委托代理人簽收之日起發(fā)生法律效力。
(四)、甲方應(yīng)在《調(diào)解協(xié)議書》生效后五個工作日之內(nèi)，將所列的所有款項，以銀行轉(zhuǎn)帳方式，轉(zhuǎn)到廣東__律師事務(wù)所銀行帳戶。由該所在乙方向公安機(jī)關(guān)申請撤銷此案成功，并使甲方獲得釋放后五個工作日之內(nèi)負(fù)責(zé)給付乙方。否則廣東__律師事務(wù)所應(yīng)將此款退還給甲方。
甲方：
乙方：
委托代理人：
委托代理人：
年 月 日
年 月 日
申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)
委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)
被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)
法定代表人(或負(fù)責(zé)人)：……(寫明姓名、職務(wù)等基本情況)
委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)
申請人___與被申請人___因____引起爭議，申請人于_年_月_日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
_____(寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性)
上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認(rèn)。
本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金事項達(dá)成調(diào)解協(xié)議的，此部分應(yīng)寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)
申請人：(簽名或蓋章)
被申請人：(簽名或蓋章)
調(diào)解委員會主任：(簽名)
調(diào) 解 員：(簽名)
調(diào) 解 員：(簽名)
本件與原件核對無異 ___年__月__日
(調(diào)解委印)
書 記 員：(簽名)
甲方：
乙方：
__年4月4日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人_死亡。__年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了靖公字(__)第000號《交通事故認(rèn)定書》。鑒于甲乙雙方當(dāng)事人對此事實認(rèn)定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補(bǔ)償事宜達(dá)成如下條款：
一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元(__00)。
二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達(dá)成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機(jī)關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。
三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任，也可作為司法行政機(jī)關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。
四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。
五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。
六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。
上述條款系簽名人的真實意思表示。
甲 方
乙 方
調(diào)解人：
年 月 日
甲方：
年齡，
姓名，
工作單位，
住址;
乙方：
年齡，
姓名，
工作單位，
住址;
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女___由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)肆佰元整(￥：400元)。撫養(yǎng)費(fèi)以半年為單位支付，支付時間不遲于當(dāng)年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探視___的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000元)債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)貳萬元整(￥：___00元)。甲方應(yīng)承擔(dān)的份額交乙方歸還債權(quán)人。
5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補(bǔ)償乙方貳仟元整(￥：___0元)。
6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園207-301的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000元)。
7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強(qiáng)制執(zhí)行。
8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用170元。
雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
甲方
乙方：
___0年5日4日