在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中,很多地方都會(huì)使用到協(xié)議,簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。一起來(lái)參考協(xié)議是怎么寫(xiě)的吧,以下是小編幫大家整理的意外傷害賠償協(xié)議書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。
甲方:_______________
法人代表:__________
乙方:__________
監(jiān)護(hù)人:__________
乙方兒子于______年______月_____日在校園發(fā)生意外事故,致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺,孩子受到了極大的傷害,給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失,在骨科醫(yī)院治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù),共花去醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等______________元。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
1、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等_________元,乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費(fèi)用。
2、乙方自協(xié)議簽訂之日起,今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用與甲方無(wú)關(guān)。
3、乙方必須向甲方提供醫(yī)療費(fèi)清單、住院病歷等保險(xiǎn)公司所需的單據(jù)。
4、本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,公平、合理、合情、合法,本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)_____份,本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
5、甲方:_______________
6、乙方:_______________
7、證明人:_______________
_______年______月_____日
甲方:_________________男歲地址:_________________身份證號(hào):_________________
甲方:_________________男歲地址:_________________身份證號(hào):_________________
乙方于______年______月______日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:_________________
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)______元(大寫(xiě):_________________人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣_(tái)_____元(大寫(xiě):_________________),于______年______月______日付清。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
甲方:______________________
身份證號(hào)碼:______________________
住址:______________________
聯(lián)系電話(huà):______________________
乙方:______________________
身份證號(hào):______________________
住址:______________________
聯(lián)系電話(huà):______________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)_________(甲方)與_________(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)________元。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的'損失外,還應(yīng)承擔(dān)違約金________元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿(mǎn)意。
十、本協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方(簽字):______________________
乙方(簽字):______________________
見(jiàn)證人(簽字):______________________
________年________月________日
甲方:______性別:__,________年____月____日出生,身份證號(hào):____________
乙方:______性別:__,________年______月____日出生,身份證號(hào):____________
____年8月24日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害,事后經(jīng)乙方及其家屬賠禮道歉,雙方就此事達(dá)成和解,乙方自愿賠償甲方的各項(xiàng)損失。甲方鑒于乙方的悔過(guò)表現(xiàn),對(duì)乙方的行為表示諒解,雙方在自愿友好的氛圍下達(dá)成如下和解協(xié)議:
第一條:乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)__萬(wàn)元(大寫(xiě):____),該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。
第二條:鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項(xiàng)損失,屬于有悔過(guò)表現(xiàn),甲方對(duì)乙方的行為表示諒解,同意不再追究乙方的刑事責(zé)任,并向有司法關(guān)機(jī)關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的書(shū)面諒解書(shū)。
第三條:甲方已經(jīng)收到乙方全部賠償款__元,甲方自愿放棄其他權(quán)利,不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任,雙方就此事一次性結(jié)清,再無(wú)其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛。
第四條:本協(xié)議一式三份,甲乙各執(zhí)一份,一份交相關(guān)機(jī)關(guān)留存?zhèn)浒?,自雙方簽字后生效。
甲方:乙方:
簽訂日期:簽訂日期:
甲方:________
乙方:________(先生)
乙方于________年________月________日________時(shí)________分入住本酒店,后因浴室陶瓷洗手盆意外跌落致傷后送往汕尾市逸揮基金醫(yī)院治療,現(xiàn)患者傷口已愈合,病情基本痊愈,醫(yī)院準(zhǔn)許患者辦理出院手續(xù),建議患者出院休養(yǎng),為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的及其它一切由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、飲食費(fèi)、住宿費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)15225元整(大寫(xiě):壹萬(wàn)伍仟貳佰貳拾伍元整),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、本協(xié)議簽訂后,甲方再向乙方支付一次性補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣9888元整(大寫(xiě):玖仟捌佰捌拾捌元整),雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
3、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字:________
時(shí)間:________
乙方簽字:________
時(shí)間:________
甲方:______________有限公司(用工企業(yè)名稱(chēng))
法定代表人:_________________委托代理人:_________________
乙方:______________,系受害人_______________之__________(寫(xiě)明與受害人的關(guān)系現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼:_________________
甲方單位職工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生,供養(yǎng)親屬情況:
父親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
母親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
妻子:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金_______________元;
四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上,甲方自愿另行補(bǔ)償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣_(tái)______________元;
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
甲方:_________________(蓋印)委托代理人:_________________乙方:_________________
_____________年__________月__________日
甲方:__________,系________________________學(xué)生,監(jiān)護(hù)人:___________。
乙方:___________,系________________________學(xué)生,監(jiān)護(hù)人:___________
____________、____________兩學(xué)生于__________年_______月______日下午科學(xué)課期間,在學(xué)校操場(chǎng)活動(dòng)器材上玩耍時(shí),隨同一起的______把__________雙杠上強(qiáng)行拉了下來(lái),不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)__________市中心醫(yī)院半年來(lái)的醫(yī)治基本痊愈?,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:
1、依據(jù)事故經(jīng)過(guò)事實(shí),__________同學(xué)承擔(dān)__________元整(¥__________)(包括部分營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));
2、再由學(xué)校通過(guò)保險(xiǎn)公司等渠道一次補(bǔ)償_____________元整,(¥__________)部分營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));剩余__________元(¥__________)有科學(xué)老師__________承擔(dān)。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決,__________家庭不再?gòu)娜魏吻酪笃渌a(bǔ)、賠償;
4、__________左腿今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人__________監(jiān)護(hù)督促,__________家不再承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方__________監(jiān)護(hù)人:___________
乙方__________監(jiān)護(hù)人:___________
________年_____月_____日
甲方:_________________
乙方:_________________
乙方到甲方家梳絨,于_______年_______月_______日上午_________時(shí)左右,梳絨時(shí)因不慎至右手中指受傷,事故發(fā)生后甲方將乙方及時(shí)送往醫(yī)院治療。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經(jīng)雙方協(xié)調(diào),甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商,雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則,達(dá)成如下協(xié)議:
一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費(fèi)用共計(jì)_________人民幣_(tái)_____元(大寫(xiě):_________________)。住院期間,住院治療費(fèi)生活費(fèi)等一切費(fèi)用已由甲方全部支付。
二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,雙方一切關(guān)系即行終止,同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔(dān)其他任何費(fèi)用或責(zé)任。
為確保此事故的完滿(mǎn)解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂本書(shū)面協(xié)議,本協(xié)議是雙方真實(shí)意思和全部訴求的表示,是一次終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行本協(xié)議,任何一方如違犯協(xié)議應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,本協(xié)議違約責(zé)任為:_________________由違約方單方承擔(dān)此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的所有費(fèi)用。
本協(xié)議一式兩分,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________
甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________
地址:_______________________ 地址:___________________________
電話(huà):_______________________ 電話(huà):___________________________
傳真:_______________________ 傳真:___________________________
日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日
甲方:__________
乙方:__________
依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)?、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi),乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類(lèi)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元,甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。
五、甲方如違反本協(xié)議,則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。
甲方(簽字):__________乙方:__________
________年____月____日________年____月____日
甲方:
乙方:
一、雙方就乙方提交的《羽豐國(guó)際大廈室內(nèi)裝飾工程預(yù)算》達(dá)成審定協(xié)議如下:同意清單報(bào)價(jià)形式;確定羽豐大廈14-27層裝飾工程總造價(jià)(不含甲供材料和設(shè)備)為陸佰壹拾壹萬(wàn)壹仟伍佰零伍元(6111505元)。
二、雙方商定,上述工程總造價(jià)中已包括經(jīng)甲方審定的裝飾施工圖中所有項(xiàng)目,執(zhí)行統(tǒng)一質(zhì)量技術(shù)要求,造價(jià)一次性包死。
1、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際工程量與清單報(bào)價(jià)所計(jì)算的分部、分項(xiàng)工程量出入達(dá)10%以上;
2、甲控材料因甲方原因?qū)ζ放?、價(jià)格調(diào)整達(dá)10萬(wàn)元以上。
四、乙方承包標(biāo)段范圍內(nèi)土建施工存在問(wèn)題的整改項(xiàng)目,經(jīng)甲方、監(jiān)理和乙方共同確認(rèn)工程量,乙方另行清單報(bào)價(jià),以現(xiàn)場(chǎng)簽證方式統(tǒng)一結(jié)算。
五、工程進(jìn)度款的'撥付及結(jié)算方式執(zhí)行《裝飾工程施工協(xié)議書(shū)》;裝飾材料的選用遵循《裝飾材料使用管理規(guī)定》和甲方選材通知單。
甲方:
乙方:
法人代表:
法人代表:
委托代理人:
委托代理人:
電話(huà):
電話(huà):
_年_月_日
甲方:
法人代表:
乙方:
監(jiān) 護(hù) 人:
乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在 發(fā)生傷害事故( ),經(jīng)治療后現(xiàn)已基本康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿賠償給乙方一次性補(bǔ)助金人民幣_(tái)________ 元(大寫(xiě):__________ )。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,無(wú)論又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的'全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
五、甲方履行賠償義務(wù)后,此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思之表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:(簽字)蓋章
乙方:(簽字)蓋章
見(jiàn)證人:(簽字)蓋章
20__年__月__日
甲方:________身份證號(hào)碼:________
乙方:________身份證號(hào)碼:________
乙方系死者_(dá)________的直系親屬(_________)。死者_(dá)________系甲方工人,甲方與死者雙方未簽訂雇傭關(guān)系的勞動(dòng)合同,但存在事實(shí)雇傭關(guān)系。因工作原因于________年________月________日在_______________發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于________年________月________日死亡,死者_(dá)________身份證號(hào)碼:________
死者供養(yǎng)親屬及直系親屬情況:
父親:____________年齡:________歲,出生日期:________年________日________月,身份證號(hào)碼:________家庭住址:________
母親:____________年齡:________歲,出生日期:________年________日________月,身份證號(hào)碼:________家庭住址:________
妻子:____________年齡:________歲,出生日期:________年________日________月,身份證號(hào)碼:________家庭住址:________
子女:____________年齡:________歲,出生日期:________年________日________月,身份證號(hào)碼:________家庭住址:________
子女:____________年齡:________歲,出生日期:________年________日________月,身份證號(hào)碼:________家庭住址:________
為了妥善處理_________死亡的善后事宜,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助賠償金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、一次性死亡補(bǔ)助賠償金、死亡撫恤金共計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫(xiě):壹佰萬(wàn)元整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方第一款所列的'所有賠償款人民幣_(tái)_______元(大寫(xiě):壹佰萬(wàn)元整)之日起,甲、乙雙方同意終結(jié)崔玉福的死亡賠償之爭(zhēng),乙方及其親屬自愿放棄主張賠償?shù)臋?quán)利,自愿放棄基于崔玉福的死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有的仲裁、訴訟權(quán)利。若不按時(shí)履行協(xié)議,乙方有權(quán)按法律規(guī)定向甲方追究責(zé)任。
甲方于20__年8月18日前將賠償金匯入直系親屬卡內(nèi)人民幣_(tái)_______元(大寫(xiě):伍拾萬(wàn)元整)支付方式為現(xiàn)金支付,剩余________元(大寫(xiě):伍拾萬(wàn)元整)賠償款項(xiàng)一年之內(nèi)付清(________年________月________日前付清)。若不按時(shí)支付,甲方愿按每日3%支付違約金。乙方對(duì)所收到的賠償款項(xiàng)開(kāi)具收款收條并付直系親屬及供養(yǎng)關(guān)系相關(guān)人員身份證復(fù)印件并在收條上簽字按手印。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在直系及供養(yǎng)親屬間的依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議及法律糾紛概由乙方負(fù)全責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
五、甲方按照協(xié)議約定付完第一次賠償款人民幣_(tái)_______元,在一年內(nèi)付清之前的期間內(nèi),乙方不得再主張任何權(quán)利。以后因此事衍生任何的結(jié)果及法律糾紛亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任;
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;本協(xié)議一式三份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方:乙方:
代表人:代表人:
身份證號(hào)碼:身份證號(hào)碼:
________年________日________月________年________日________月