消防安全是指為預(yù)防火災(zāi)而執(zhí)行的一系列管理和控制方案，例如推行消防安全知識培訓(xùn)和演習(xí)，提高員工的消防安全意識和能力。下面是小編幫大家收集整理的消防安全責(zé)任書，希望大家喜歡。
為了確保我校的消防安全工作順利進行，打造和諧穩(wěn)定的平安校園，落實我校各部門、各年級教研組、各班、各功能室“誰主管誰負責(zé)”的`原則，進一步深化教育改革，保障人身安全、財產(chǎn)安全，特簽訂消防安全責(zé)任書。
1、加強學(xué)習(xí)《消防法》，提高消防意識。
2、時時處處對學(xué)生進行消防安全知識教育，保證學(xué)生不玩火，不動電，不到危險的地方、隨手關(guān)閉用電設(shè)備。
3、各部門、各辦公室及各班級負責(zé)人每周對所管轄范圍進行一次安全消防檢查，發(fā)現(xiàn)線路、電器有漏電等消防安全隱患，要及時匯報學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，力求及時處理。
4、嚴禁隨便使用配電箱送電接電。
5、嚴禁在辦公室、教室亂拉電線，不用電爐和熱水器。
6、嚴禁在電腦室、圖書室等危險地方抽煙、用明火。
7、嚴禁用電設(shè)備周圍堆放易燃易爆物品。
8、嚴禁學(xué)生自行開關(guān)電腦。
消防工作領(lǐng)導(dǎo)組負責(zé)人： 班主任（簽字）：
20__年
根據(jù)《中華人民共和國消防法》及當?shù)厥∈邢拦芾硪?guī)定，結(jié)合保龍倉物流中心實際情況，簽訂本消防安全責(zé)任書。
一、認真執(zhí)行有關(guān)消防法規(guī)，貫徹“預(yù)防為主、防消結(jié)合”的方針，以“隱患險于明火，防范勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山”為警示，實行防火安全責(zé)任制。
二、每個席位(場地)使用人都有維護消防安全、保護消防設(shè)施、預(yù)防火災(zāi)、報告火警的義務(wù)。任何部門、個人不得損壞或者擅自挪用、拆除、停用消防設(shè)施和器材，不得埋壓、圈占消火栓，不得占用防火間距，不得堵塞消防通道。席位(場地)安防部門將定期組織檢驗、維修消防設(shè)施和器材，確保完好有效。
三、各席位(場地)使用人要建立內(nèi)部防火安全規(guī)章制度。在使用席位(場地)內(nèi)不得生產(chǎn)、儲存、使用易燃易爆、有毒有害、腐蝕、放射性等化學(xué)危險物品，席位(場地)內(nèi)須配置相應(yīng)的滅火器材裝備，要指定熟悉各種物品性能、由掌握防火滅火知識的人員負責(zé)管理。
四、席位(場地)使用人要自覺接受農(nóng)產(chǎn)品物流園安防的`管理，落實安全防火工作。
五、席位(場地)使用人要本席位(場地)的消防安全工作負有全部責(zé)任，并制定相關(guān)措施，確保消防安全。
六、每日席位(場地)經(jīng)營結(jié)束前應(yīng)有專人檢查安全，做到斷水、電，關(guān)窗門;各種用電設(shè)備、儀器必須保證正常運行，嚴禁超負荷運行，嚴禁設(shè)備、儀器帶病作業(yè)。
七、安裝和修理用電設(shè)備應(yīng)由電工或?qū)I(yè)人員進行操作。室內(nèi)電路不準變動，因工作必須變動時，須經(jīng)市場方批準。
八、未經(jīng)市場方同意，不準使用大功率電器，不準私拉電線，以防火災(zāi)。
九、席位(場地)使用人不得超過原設(shè)計裝表容量和擅自用電。
十、對臨時有用火要求的，須報市場方批準，在有一定防范措施的情況下，開具《動火證》后方可使用。
十一、使用易燃易爆及其他危險品時，必須提前向席位(場地)服務(wù)中心安防部申報備案，不經(jīng)批準，禁止使用和存放。
十二、席位(場地)使用人應(yīng)根據(jù)自身實際情況配備足夠的消防器材，消防器材要安置在指定地點，不準隨意移動或作其他使用，不準在消防器材附近堆放任何物品。
十三、席位(場地)使用人要了解掌握消防器材的使用方法及性能。
十四、改造、裝修，凡涉及變動用電、用水管線的，或安裝新路線的，應(yīng)事先向市場方申請，并提供改造、裝修的線路布置圖，以備日后檢查、維修。十五、凡違反本規(guī)定而引起火災(zāi)或其他事故，由肇事人負責(zé)全部刑事責(zé)任及經(jīng)濟損失。
十六、根據(jù)實際需要，市場方將對本《消防安全責(zé)任書》做進一步修改或補充。
十七、市場方在巡檢過程中發(fā)現(xiàn)的問題，第一次將以《整改通知書》的形式要求整改并給予期限，若到期未整改第二次將進行罰款500元的處理，不交罰款第三次將以書面的形式上報農(nóng)產(chǎn)品物流園所屬公安消防支隊進行處理。
十八、此責(zé)任書一式兩份，席位(場地)使用人一份，農(nóng)產(chǎn)品物流園一份。
十九、本責(zé)任書自簽訂之日起生效。
甲方：乙方：
安全負責(zé)人：安全負責(zé)人：
日期： 日期：
為了進一步加強安全消防工作的領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任的落實，努力杜絕火災(zāi)、生產(chǎn)安全事故，防范和控制各類刑事和治安案件的發(fā)生，適應(yīng)公司穩(wěn)定發(fā)展的需要，根據(jù)《社會治安綜合治理文件》要求和《消防法》等有關(guān)規(guī)定，擬定公司20__年安全消防工作責(zé)任管理書、現(xiàn)決定X一、堅持“誰主管，誰負責(zé)”的原則，做到管好人、看好門、辦好事，切實做好安全防范和消防工作、部門負責(zé)人要把提高服務(wù)質(zhì)量管理與員工安全培訓(xùn)、職業(yè)道德教育結(jié)合起來，一旦發(fā)現(xiàn)員工的思想行為異常，要及時向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報和工程安保部通報，以免事態(tài)擴大造成不良后果、如因?qū)Σ块T員工不管不問，以致員工違紀違法，給單位經(jīng)營帶來不良影響者，除追究當事人責(zé)任外，還將追究部門負責(zé)人的責(zé)任、安全工作的好壞將作為各部門工作考評的主要依據(jù)之一，如果部門發(fā)生安全事故問題，將追究部門負責(zé)人的管理責(zé)任，造成財產(chǎn)重大損失或人員傷亡的，部門負責(zé)人將被依法追究刑事責(zé)任、
二、要提高安全生產(chǎn)的認識，嚴格要求本部門員工，在各自的工作崗位上一切按操作程序工作，在單位提供了安全保障和培訓(xùn)、提示的前提下，如引發(fā)安全事故，其后果由員工自己承擔(dān)，同時公司將追究部門負責(zé)人的管理責(zé)任、
三、部門負責(zé)人是公司的二級消防安全責(zé)任人，要對本部門消防安全工作負責(zé)，要求在年初擬定本部門安全工作計劃、成立本部門的安全消防小組，層層落實安全消防責(zé)任人，明確責(zé)任、制定本部門危機管理制度，制定有針對性的危機管理預(yù)案，并嚴格按制度執(zhí)行、各部門每周不得少于一次消防安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時處理并上報、積極配合和接受工程安保部消防安全工作的檢查和監(jiān)督，對查出的隱患要及時采取措施，整改落實到位、否則，工程安保部有權(quán)代表公司對其進行處罰、
四、部門負責(zé)人要經(jīng)常對本部門員工進行法紀教育，做到安全不離口，思想不放松，教育督促本部門員工遵規(guī)守紀、要改變觀念、提高認識，開拓創(chuàng)新，力保本部門不發(fā)案件、無事故、員工不違法、同時，要妥善管理本部門范圍內(nèi)的消防設(shè)備和器材，嚴禁隨意動用、嚴格執(zhí)行酒店范圍內(nèi)無論是客人還是員工不允許攜帶管制器具和易燃易爆物品的制度、
五、市場營銷及前廳要認真學(xué)習(xí)《旅游業(yè)治安管理規(guī)定》，接待重大會議活動要簽訂合同(煙花爆竹、易燃易爆物品、管制器具要詳細注明嚴禁在酒店范圍內(nèi)出現(xiàn)或使用)，嚴格履行驗證登記手續(xù)，防止上當受騙、前臺登記接待員要提醒住店客人——貴重物品及現(xiàn)金要寄存保管;要注意觀察往來客人，發(fā)現(xiàn)可疑人和事及時報告安全部、否則，出現(xiàn)問題，責(zé)任自負、總臺、商務(wù)中心使用的電腦、電器和各種刷卡機要注意愛護，防止發(fā)生意外、
六、客房部樓層值臺服務(wù)員，要加強樓層巡邏，檢查消防安全設(shè)施是否完好、正常，客房未關(guān)的門窗要加強防范并督促客人將門窗關(guān)好、賓客一律憑房卡開門，堅決貫徹一證一房制度;對來訪、無卡的客人要嚴格履行手續(xù)，核實清楚后方得開門，盡量避免糾紛發(fā)生，并及時向公安機關(guān)傳輸旅客信息登記系統(tǒng)、要提高警惕，細心觀察樓層動態(tài)，對形跡可疑人員進行盤問，并及時通知安全部加以防范、從事公共衛(wèi)生和高空清潔作業(yè)的服務(wù)人員要提高安全意識，杜絕僥幸心理，防止安全意外事故發(fā)生、洗衣房要經(jīng)常對設(shè)備、設(shè)施和電路進行檢查，防止安全事故的發(fā)生、
七、餐飲部要切實加強對員工的職業(yè)道德和消防安全教育文明服務(wù)，嚴禁與顧客發(fā)生爭吵，禁止使用過期、腐爛變質(zhì)食品、對食品和餐具等物要嚴格管理，下班后除值班人員外，其他人員一律不得在營業(yè)區(qū)域滯留、餐廳開餐前后必須有專人負責(zé)，杜絕食物中毒事件發(fā)生、要經(jīng)常檢查灶具開關(guān)是否完好，油管、電線電路、酒精、液化氣、天然氣等易燃物品的使用情況是否正常，對易燃物品的儲存是否按規(guī)定存放、各部位是否確定專人負責(zé)，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生、
對于包席的客人必須簽定煙花爆竹安全書，強調(diào)不允許在酒店范圍內(nèi)和高壓線附近燃放煙花爆竹、
八、廚務(wù)部要切實加強對員工的職業(yè)道德和消防安全教育文明服務(wù)，嚴禁與顧客、員工發(fā)生爭吵，禁止使用過期、腐爛變質(zhì)食品、對食品和餐具等物要嚴格管理，下班后除值班人員外，其他人員一律不得在加工區(qū)域和食品存放區(qū)域滯留、廚房開餐前后必須有專人負責(zé)，杜絕食物中毒事件發(fā)生、收菜處和冷庫要有專人負責(zé)，無領(lǐng)導(dǎo)批示任何人不得接觸食品存放點、要經(jīng)常檢查灶具開關(guān)是否完好，油管、電線電路、酒精、液化氣、天然氣等易燃物品的使用情況是否正常，對易燃物品的儲存是否按規(guī)定存放、各部位是否確定專人負責(zé)，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生、
九、工程部要加強消防工作和安全生產(chǎn)事故的管理，嚴格按照操作規(guī)程行事，尤其要做好施工時的安全防范，要制定嚴格的施工安全制度，特別是邊營業(yè)邊施工的場所，要妥善進行區(qū)域分隔，杜絕火患發(fā)生、使用明火要指定專人負責(zé)，嚴格執(zhí)行動火管理制度，并報告安全部采取有效安全防范措施、對發(fā)電、配電、冷凍機房、鍋爐房等部位的工作人員要重點進行安全教育和崗位培訓(xùn)，持證上崗、所使用的設(shè)備必須經(jīng)市技術(shù)監(jiān)督局檢驗合格后方可使用、對石油液化氣、天然氣、柴油、汽油等用氣、用油管道設(shè)備設(shè)施要嚴格檢查、維護并保持安全正常、要加強酒店其他建設(shè)中的用電、用水安全監(jiān)督、電腦室要嚴禁煙火，提高保密意識，要經(jīng)常檢查電源線路和開關(guān)設(shè)備等設(shè)施是否正常、
十、財務(wù)部各站點收銀人員要認真執(zhí)行財務(wù)制度，防盜、防搶劫、防詐騙，加強現(xiàn)金和票證管理，各收銀人員要按時將錢及票據(jù)上交財務(wù)室，并存入銀行，財務(wù)室工作人員要時刻保持警惕，下班時勤查門窗，查保險柜是否鎖好，并及時通知安全部重點檢查記錄、如有不安全因素要及時向安全部和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)通報，財務(wù)人員到金融機構(gòu)，必須有一名安全員進行保衛(wèi)，否則一切后果自負、倉庫保管員要做好庫房內(nèi)的防火、防盜工作，要嚴格按規(guī)定存放物品，庫房禁用明火，杜絕非工作人員進入，下班后檢查門窗，切斷電源、采購部要嚴格按照規(guī)范運作，確保購進食物新鮮、優(yōu)質(zhì)，防止中毒事件發(fā)生、
十一、安全部要制定周密的安全消防計劃，擬定滅火預(yù)案、食品中毒預(yù)案、緊急情況處理預(yù)案，不斷加強自身教育，要與行政辦公室或人力資源部協(xié)同集中組織對公司員工進行法律法規(guī)和消防安全知識培訓(xùn)、確保公司內(nèi)消防設(shè)施的`完好有效、要加強對全公司的巡邏檢查，做到一天一檢查、一月一大查，發(fā)現(xiàn)隱患立即督促整改、積極向領(lǐng)導(dǎo)提出建議和解決的方法，做到事后復(fù)查，直至合格、要主動爭取上級公安機關(guān)、消防主管部門的支持和指導(dǎo)，真正把自身的工作落到實處，為公司營造良好的經(jīng)營秩序、要加強酒店建設(shè)中的安全監(jiān)督力度，控制安全事故發(fā)生、保障公司利益和安全秩序穩(wěn)定正常、
十一、總辦要做好各部門協(xié)調(diào)和各類矛盾與糾紛的調(diào)解，自覺遵守各自部門的各項安全管理制度，起好帶頭作用、人力資源管理部要加大對新員工的安全意識培訓(xùn)，教育培養(yǎng)員工樹立“安全第一，安全就是第一生產(chǎn)力”的認識，對新招入的員工，要嚴格招收條件，把好政審關(guān)、
十二、獎勵和懲罰：
1、獎勵：凡對消防提出建設(shè)性意見、建議，被采納后產(chǎn)生較大效益;發(fā)現(xiàn)隱患及時匯報或處理而避免了事態(tài)發(fā)展和事故發(fā)生;遇險及時報警，保護了國家和人民的生命財產(chǎn)者，視程度分別給予表揚、通報表揚、獎勵現(xiàn)金、晉職等獎勵、
2、懲罰：凡離崗、竄崗、不按操作規(guī)程和規(guī)定辦事，遇險貪生怕死、知情不報、違規(guī)違法以致國家和賓客的財產(chǎn)及人身安全受到損害，隨意報警者，視情節(jié)輕重承擔(dān)責(zé)任外，還將按公司管理制度等有關(guān)規(guī)定進行處理和處罰，視程度分別給予通報批評、罰款、降職、降薪、開除或扣除該部門全年安全獎、觸犯法律者，一律移交司法機關(guān)依法追究法律責(zé)任、
消防安全責(zé)任人：消防安全直接責(zé)任人：
消防安全管理人：消防安全二級責(zé)任人：
__年x月x日
為了進一步貫徹落實國家社會治安綜合治理、《消防法》及安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，杜絕治安、消防、安全生產(chǎn)事故發(fā)生，防患于未然、按照“誰主管、誰負責(zé)”的原則，制定各崗位職責(zé)，實行逐級安全，防火責(zé)任制、指定專人管理，明確責(zé)任范圍，健全完善相互監(jiān)督檢查制度、各部門經(jīng)理、主管為治安、消防安全管理責(zé)任人，職責(zé)如下：
1、組織員工學(xué)習(xí)國家的法律法規(guī)、治安、消防知識及酒店規(guī)章制度，加強員工治安、消防安全意識，提高安全防范及安全生產(chǎn)技能、
2、督促員工遵守執(zhí)行國家的法律法規(guī)和酒店的有關(guān)安全管理規(guī)定，健全完善治安綜合治理、消防安全管理制度，逐級做好安全工作、
3、制定各級治安、消防安全防范制度，定期檢查落實情況，認真做好安全檢查記錄，保證工作區(qū)域內(nèi)的治安、防火工作，保證滅火器材、各種電器、消防通道的安全和正常使用、如發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時消除，如不能及時消除的，應(yīng)采取措施并向上級匯報、
4、工作中敢于制止和糾正任何違反治安、消防安全管理制度的行為，堅持原則，不徇私情，對違章者進行處罰、
5、了解本部門的治安工作特點，掌握在火警火災(zāi)中自己的.工作職責(zé)，熟悉“三懂、三會”的具體內(nèi)容和火警行動方案、
6、加強員工職業(yè)道德教育，杜絕內(nèi)盜事件的發(fā)生和加強食品衛(wèi)生的管理，嚴禁將過期、變質(zhì)的食品提供給客人，防止發(fā)生食品中毒事件、
7、各種電器的使用和操作必須按安全操作規(guī)程執(zhí)行，不得過載運行并防止電器設(shè)備和線路受潮，工作結(jié)束后，立切斷電源、
8、服務(wù)員在當班期間，應(yīng)保持高度的警惕，即是服務(wù)員又是安全員，對可疑的人和事及時向上級和保安部報告、
9、在宴會、集會、臨時添加照明電器設(shè)備時（如彩燈、蠟燭）線路必須符合安全規(guī)定，不得靠近可燃物、
10、移動電器設(shè)備在插入和拔出插頭時，設(shè)備都應(yīng)處于停機狀態(tài)、設(shè)備使用后應(yīng)保持清潔，嚴禁用水沖洗設(shè)備、
11、治安、消防、安全生產(chǎn)管理工作與本人的年終評功、評先掛鉤，對不注意安全管理，發(fā)生治安事件、刑事案件和重大火災(zāi)、生產(chǎn)事故者、肇事者，除賠償經(jīng)濟損失外，同時追究相關(guān)的法律責(zé)任，由簽約責(zé)任人負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、
12、本責(zé)任書一式二份，部門經(jīng)理、簽約人各執(zhí)一份，有效期為簽約責(zé)任人任期內(nèi)、
石獅市大酒店（公章）
__年x月x日
部門經(jīng)理簽字：
__年x月x日
為進一步規(guī)范和落實南平延順高速公路責(zé)任有限公司各單位的消防安全工作責(zé)任，維護公共消防安全，促進消防安全工作各項措施的落實，有效預(yù)防火災(zāi)和遏制火災(zāi)事故發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國消防法》、《福建省消防條例》等法律法規(guī)和規(guī)范性文件規(guī)定，結(jié)合南平延順高速公路責(zé)任有限公司的實際，特制定本責(zé)任書，要求各單位必須認真履行和切實落實好以下的消防安全工作職責(zé)：
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)
各單位要貫徹落實《中華人民共和消防法》、《福建省消防條例》、《福建省關(guān)于進一步加強和改進消防工作的意見》等要求，要從科展觀和維護社會穩(wěn)定大局的高度，進一步提高和加強消防安全工作的重要性、緊迫性和艱巨性的認識，要以對黨、對人民高度負責(zé)的精神，切實加強消防安全工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，認真履行和嚴格落實消防安全工作責(zé)任制，本單位年度內(nèi)不發(fā)生火災(zāi)事故和不發(fā)生亡人火災(zāi)事故，確保消防安全工作無事故。
二、建立和完善消防安全工作的各項管理制度
各單位要認真制定消防安全工作管理辦法和消防安全應(yīng)急預(yù)案以及考核獎懲措施等，要將消防安全工作列入本單位年度綜合工作目標，與本單位其它工作統(tǒng)籌安排，與其它工作同計劃、同布置、同檢查、同考核、同獎懲；同時，要逐級簽訂《消防安全工作責(zé)任書》，簽訂率達到100%；市公
公司消防安全工作的歸口管理部室為綜合部，區(qū)域范圍為市公司機關(guān)大樓和員工集體宿舍（含單位產(chǎn)權(quán)區(qū)域和租賃場所）。
三、開展經(jīng)常性消防安全宣傳教育和培訓(xùn)
1、各單位要認真組織和開展經(jīng)常性的消防安全宣傳教育活動，做到消防宣傳有載體、有內(nèi)容，并定期更換宣傳內(nèi)容；
積極參加“119消防日”宣傳活動。
2、各單位每年對本單位員工開展消防安全教育不少于2次，本單位員工的“四懂四會”率不低于80%（四懂四會：懂本崗位的火災(zāi)危險性，會報火警；
懂預(yù)防火災(zāi)的措施，會使用消防器材；懂滅火方法，會撲滅初起火災(zāi)；懂逃生方法，會組織人員疏散逃生）。
3、各單位要認真督促所管理的有關(guān)單位和人員接受消防安全培訓(xùn)和教育。
要建立健全消防安全管理組織和義務(wù)消防員隊伍，保持成員相對固定；在重要節(jié)假日期間和火災(zāi)多發(fā)季節(jié)，要專門開展以“普及消防安全常識、安全燃放煙花爆竹等知識的教育，認真檢查和徹底消除身邊火災(zāi)隱患；同時每年組織不少于1次的消防安全應(yīng)急演練，切實提高本單位員工處置突發(fā)火災(zāi)事故的能力。
4、各單位要認真制定火災(zāi)事故應(yīng)急處置救援預(yù)案。
若發(fā)生火災(zāi)事故，應(yīng)立即撥打“119”電話。防火責(zé)任人應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場，認真按照救援預(yù)案迅速組織施救，同時，保護好現(xiàn)場，維護好秩序，并迅速向上級報告，積極配合消防部門開展火災(zāi)事故調(diào)查，并做好火災(zāi)后續(xù)的各項工作。
四、切實加強消防安全管理工作
1、各單位要按照財政廳《福建省地方消防經(jīng)費管理辦法》閩財防[20__]98號文件要求，將消防經(jīng)費列入年度預(yù)算，
為本單位的消防安全提供足額經(jīng)費，切實保障消防安全工作經(jīng)費和消防設(shè)施設(shè)備經(jīng)費的落實。所有的`工作場所和宿舍區(qū)，必須嚴格按照有關(guān)消防安全要求配置符合國家規(guī)定的消防設(shè)施和器材；每月要對消防器材設(shè)備進行一次檢修維護。
2、各單位用電管理工作要有專人負責(zé)，要加強全面的用電安全知識教育，任何干部職工不得擅自拆裝電源；
凡是人離開辦公室或者是工作場所的，都要切斷電源，使用電氣設(shè)備和易燃易爆物品，必須嚴格落實防火措施，指定防火負責(zé)人，嚴格遵守有關(guān)安全操作規(guī)程，確保安全保障措施得到有效的落實。
五、認真落實火災(zāi)隱患排查和整改工作機制
各單位要認真落實消防安全工作責(zé)任制，做到職責(zé)分明，責(zé)任到人，各負其責(zé)。加強對項目部和施工作業(yè)區(qū)域特別是民工駐地生活區(qū)等重點部位的消防安全措施落實情況的排查力度；認真落實一線用工人員動態(tài)登記制度，全面掌握施工人員數(shù)量，非施工人員不得住在施工現(xiàn)場；認真和嚴肅地查處電工、焊工、機械工、架子工等特種作業(yè)人員無證上崗工作的行為，施工和監(jiān)理單位單位必須對特種作業(yè)無證操作行為承擔(dān)管理責(zé)任；各單位每月至少組織進行一次消防安全工作檢查，對排查出的各項火災(zāi)隱患要嚴格落實整改責(zé)任制，明確隱患整改責(zé)任人、整改督辦人、整改期限、整改措施，火災(zāi)隱患及時整改率達100%。
責(zé)任人（簽名）：______責(zé)任人（簽名）：______
_______年________月________日